Le questionnaire:	OUI	NON
En tête à tête dans le calme, je dois faire un effort pour comprendre
On me reproche de mettre la télévision trop fort
Dans le calme je dois parfois faire répéter
Je suis gêné au restaurant pour comprendre
Si plusieurs personnes parlent en même temps je ne comprends pas tout
Les bruits de la circulation me semblent trop fort
J’ai du mal à comprendre si je ne suis pas en face de mon interlocuteur
J’évite les sorties ou les spectacles parce que c’est trop bruyant
Je pense que les gens marmonnent de plus en plus
Il m’arrive d’être surpris par quelqu’un que je n’ai pas entendu arriver

Si vous avez repondu OUI à deux questions ou plus, faites contrôler sans attendre votre audition
par un spécialiste afin de determiner avec exactitude votre capacité auditive
Pour recevoir une analyse detaillée, merci de nous renvoyer ce formulaire. Nous sommes à votre disposition pour un depistage gratuit appelez Isabelle au 01.43.59.43.59 pour prendre un rendez-vous

	OUI	NON
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Civilité :	MrMmeMlle
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